Осмотр с расширенной Фрамингемской шкалой оценки сердечно-сосудистого риска

Осмотр кардиологического пациента

Данные Пациента

ФИО:

Дата рождения:

Возраст: лет

Персональные данные пациента

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Жалобы при обращении

Анамнез

Диагноз

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра, предоставленных данных лабораторных и инструментальных методов исследований установлен диагноз:	Код по МКБ 10

Рекомендуемое лечение

№ п/п	Наименование препарата	Дозировка	Кратность приема

Правило приема препаратов:
* Лекарственные препараты принимать одного и того же наименования.
* Лекарственные препараты принимать в одной и той же дозировке.
* Лекарственные препараты принимать в одно и то же время.

Правило приема препаратов:
1. Лекарственные препараты принимать одного и того же наименования;
2. Лекарственные препараты принимать в одной и той же дозе;
3. лекарственные препараты принимать в одно и то же время.

Дополнительное обследование

№ п/п	Наименование обследования

Рекомендации

При повышении артериального давления свыше 160-170 мм рт.ст. препарат скорой помощи - каптоприл (капотен) 25 мг или моксонидин (физиотенз) 0,2-0,4 мг под язык. Максимальная суточная доза моксонидина 0,6 мг. При появлении болей жгучего или давящего характера в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, межлопаточную область, нижнюю челюсть препаратом скорой помощи является нитроглицерин спрей: 1-2 дозы под язык, в положении сидя или лежа, под контролем артериального давления или эринит 10 мг под язык. После приема лекарственных препаратов вызвать СМП по телефону 103.

Подпись______________________/Врач-кардиолог Михмель А.В./

◦ В целях реализации требований статьи 70 ФЗ-323 "Об основах здоровья граждан в Российской Федерации", в соответствии с которой "рекомендации консультанта реализуются только по согласованию с лечащим врачом", необходимо предоставлять результаты обследования, проведенного врачом-консультантом, лечащему врачу в медицинскую организацию по месту территориального прикрепления.

◦ Внимание! Пациент предупрежден, что не может проходить обследование, если в это время осуществляется диспансеризация, профилактический осмотр по месту прикрепления или пациент находится на стационарном лечении в любом медицинском учреждении.

Общие и антропометрические данные

Возраст (лет):

Пол:

Этническая принадлежность (Фрамингем Расширенная):

Вес (кг):

Рост (см):

Окружность талии (см) (Фрамингем Расширенная):

Курение (для SCORE2, Фрамингем Расширенная):

Количество сигарет в день (Фрамингем Расширенная):

Систолическое АД (мм рт.ст.):

Диастолическое АД (мм рт.ст.) (Фрамингем Расширенная):

Лабораторные показатели

Холестерин не-ЛПВП (ммоль/л):Общий холестерин - Холестерин ЛПВП. Для SCORE2/OP.

Общий холестерин (ммоль/л) (Фрамингем Расширенная):

ЛПВП холестерин (ммоль/л) (Фрамингем Расширенная):

ЛПНП холестерин (ммоль/л) (Фрамингем Расширенная):

Триглицериды (ммоль/л) (Фрамингем Расширенная):

Глюкоза натощак (ммоль/л) (Фрамингем Расширенная):

HbA1c (%) (Фрамингем Расширенная):

Креатинин (CKD-EPI, HAS-BLED, Фрамингем Расширенная):

С-реактивный белок (мг/л) (Фрамингем Расширенная):

Анамнез и сопутствующие заболевания

Регион риска (SCORE2/OP):

ХСН (CHA₂DS₂-VASc):

АГ (CHA₂DS₂-VASc):

Сахарный диабет (CHA₂DS₂-VASc, Фрамингем Расширенная):

Инсульт/ТИА (CHA₂DS₂-VASc, HAS-BLED):

Сосудистые заболевания (CHA₂DS₂-VASc):ИМ, ПА, бляшка аорты

Нарушение функции почек (HAS-BLED):Диализ, транспл., креат.≥200мкмоль/л

Нарушение функции печени (HAS-BLED):Хрон.заб/билир.>2ВГН+ферм.>3ВГН

Кровотечение в анамнезе (HAS-BLED):

Лабильное МНО (HAS-BLED):TTR <60%

Лекарства/Алкоголь (HAS-BLED):НПВП, антиагрег./алког.≥8/нед

Сем. анамнез ВСС (HCM Risk):

НЖТ (HCM Risk):

Синкопе неясные (HCM Risk):

Лечение АГ (Фрамингем Расширенная):

Мерцательная аритмия (Фрамингем Расширенная):

ССЗ в анамнезе (Фрамингем Расширенная):

Семейный анамнез ССЗ (Фрамингем Расширенная):

Хроническая болезнь почек (Фрамингем Расширенная):

Статины (Фрамингем Расширенная):

Аспирин для профилактики (Фрамингем Расширенная):

Ингибиторы АПФ/БРА (Фрамингем Расширенная):

Данные ЭхоКГ и ЭКГ

ТМЖП (мм) (ММЛЖ):

КДР ЛЖ (мм) (ММЛЖ):

ТЗС ЛЖ (мм) (ММЛЖ):

Макс. ТСЛЖ (мм) (HCM Risk):

Диам. ЛП (мм) (HCM Risk):

Макс. LVOT град. (мм рт.ст.) (HCM Risk):

ГЛЖ по ЭКГ (Фрамингем Расширенная):

Симптомы и функциональное состояние

Класс NYHA:

Одышка (ШОКС-модиф.):

Вес за неделю (ШОКС-модиф.):

Перебои сердца (ШОКС-модиф.):

Положение (ШОКС-модиф.):

Вены шеи (ШОКС-модиф.):

Хрипы в легких (ШОКС-модиф.):

Ритм галопа (ШОКС-модиф.):

Печень (ШОКС-модиф.):

Отеки (ШОКС-модиф.):

Физическая активность (Фрамингем Расширенная):

Стресс (по шкале 1-10) (Фрамингем Расширенная):

5 баллов

Качество сна (Фрамингем Расширенная):

Опросник Роуза

1. Бывает ли у Вас боль или неприятное ощущение в грудной клетке?

2. Возникает ли эта боль, когда Вы идете в гору, поднимаетесь по лестнице или спешите?

3. Возникает ли эта боль при ходьбе обычным шагом по ровному месту?

4. Что Вы делаете, если боль (неприятное ощущение) возникает во время ходьбы?

5. Если Вы останавливаетесь или принимаете нитроглицерин, что происходит с болью?

6. Как быстро проходит боль?

7. Можете ли Вы сказать, где её ощущаете?

8. Вы обращались по поводу этих болей к врачу?

9. Когда впервые появились эти боли?

10. Как часто они возникают в течение последнего месяца?

11. Изменился ли их характер в течение последнего месяца?

Индекс активности DASI

1. Может полностью обслуживать себя (питаться, одеваться, ванна/душ, туалет)

2. Может свободно, без посторонней помощи перемещаться внутри своего жилого помещения

3. Может пройти без остановки квартал или два по ровной местности

4. Может подниматься по лестнице без посторонней помощи

5. Может пробежать короткое расстояние

6. Выполенение простейшей работы: вытирать пыль, мыть посуду

7. Может пользоваться пылесосом, подметать пол или ходить в ближайший магазин

8. Может выполнять тяжелую работу по дому: мыть пол, передвигать мебель

9. Может выполнять работу на дачном участке (сгребать листья, газонокосилка)

10. Живет половой жизнью

11. Участвует в легких спортивных играх (теннис, футбол, волейбол, танцы)

12. Участвует в спортивных мероприятиях, требующих значительных усилий (плавание, баскетбол, лыжи)

Расширенная Фрамингемская шкала оценки сердечно-сосудистого риска

Расширенная Фрамингемская шкала используется для оценки 10-летнего риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта, перемежающейся хромоты или сердечной недостаточности. Большинство данных (Возраст, Пол, Вес, Рост, САД, Курение, СД, ГЛЖ по ЭКГ) берутся из общих полей ввода.

Консультативное заключение

Данные Пациента