Модифицированный опросник Роуза

1. Бывает ли у Вас боль или неприятное ощущение в грудной клетке?

нет да

2. Возникает ли эта боль, когда Вы идете в гору, поднимаетесь по лестнице или спешите?

нет да никогда не хожу быстро и не поднимаюсь в гору

3. Возникает ли эта боль при ходьбе обычным шагом по ровному месту?

нет да

4. Что Вы делаете, если боль (неприятное ощущение) возникает во время ходьбы?

останавливаюсь или иду медленнее продолжаю идти, не снижая темпа принимаю нитроглицерин или другие препараты

5. Если Вы останавливаетесь или принимаете нитроглицерин, что происходит с болью?

боль исчезает или уменьшается боль не исчезает

6. Как быстро проходит боль?

через 10-15 минут или быстрее более чем через 10 минут

7. Можете ли Вы сказать, где её ощущаете?

грудина (верхняя или средняя треть) грудина (нижняя треть) левая сторона грудной клетки спереди левая рука другие области

8. Вы обращались по поводу этих болей к врачу?

нет да

9. Когда впервые появились эти боли?

менее 4 недель назад более 1 месяца назад

10. Как часто они возникают в течение последнего месяца?

менее 2 раз в неделю почти каждый день

11. Изменился ли их характер в течение последнего месяца?

нет да